Т.В. Горбат, М.М. Ливенцева, Т.А. Нечесова, И.Ю. Коробко, С.В. Черняк

Республиканский научно-практический центр «Кардиология», Минск, Беларусь

T. Gorbat, M. Liventseva, T. Nechesova, I. Korobko, S. Cherniak 

Republican Scientific and Practical Centre "Cardiology", Minsk, Belarus

Особые формы артериальной гипертензии у лиц молодого возраста и возможности ее коррекции

Special forms of arterial hypertension in young adults and possibility of its correction


Резюме. В статье описаны формы артериальной гипертензии, наиболее часто встречающиеся у лиц молодого возраста. Предложены стратегии лечения данной категории пациентов, учитывая формы артериальной гипертензии.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, артериальное давление, изолированная систолическая гипертензия, «гипертензия белого халата», «маскированная гипертензия», стресс-индуцированная гипертензия, препараты магния.


Abstract. This article describes the forms of hypertensionmost common in young adults. Proposed treatment strategies of this category of  patients, taking into account the form of hypertension.

Keywords: arterial hypertension, blood pressure, isolated systolic hypertension, "white-coat hypertension", "masked hypertension", stress-induced hypertension, magnesium preparations.


     По данным Национального статистического комитета, в настоящее время 14% жителей Республики Беларусь находится в возрасте 65 лет и старше. Основной тенденцией изменения возрастной структуры населения Республики Беларусь является увеличение доли населения в возрасте старше трудоспособного и уменьшение – в возрасте моложе трудоспособного. Прогнозируется, что тенденция уменьшения численности трудоспособного населения сохранится. Также сохраняется тенденция увеличения смертности лиц трудоспособного возраста. По данным Национального статистического комитета, смертность населения лиц этого возраста обусловлена тремя основными причинами: болезнями системы кровообращения (33%), внешними причинами, не связанными с заболеваемостью, – 28,6% и новообразованиями – 18,2%. В трудоспособном возрасте умирают преимущественно мужчины (81,6% от общего числа).


Согласно международным критериям население считается старым, если доля лиц в возрасте 65 лет и старше в нем составляет 7%.


     Артериальная гипертензия (АГ) является основным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, инвалидизации и смертности населения. С артериальной гипертензией и ее осложнениями связаны значительные потери населения. АГ является причиной 7,1 млн ежегодных случаев смерти. В 2002 г. число лиц, страдающих АГ, составляло 972 млн человек, к 2025 г. количество таких пациентов может увеличиться  до 1,6 млрд [1]. В последнее десятилетие в структуре АГ значительно возрос удельный вес лиц молодого возраста [2]. К сожалению, ежегодно растет количество лиц молодого возраста с впервые выявленной АГ. Учитывая тенденцию увеличения заболеваемости АГ и сокращение численности трудоспособного населения, особо актуальным представляется изучение особых форм АГ у лиц молодого возраста.


По данным ВОЗ, гипертензией в мире страдают до 1 млрд человек.


     Наиболее частой формой является изолированная систолическая артериальная гипертензия [3]. Изолированная систолическая гипертензия – заболевание, сопровождающееся повышением систолического артериального давления (САД) ≥140 мм рт. ст. при диастолическом артериальном давлении (ДАД) <90 мм рт. ст. Этот термин привычно ассоциируется с пациентами пожилого возраста, для которых повышение САД при нормальном ДАД является следствием закономерных патофизиологических процессов старения. В настоящее время существуют очень противоречивые взгляды исследователей на проблему изолированной систолической артериальной гипертензии у молодых людей.
     Анализ результатов проекта Чикагской ассоциации сердца по выявлению сердечной заболеваемости среди служащих (Chicago Heart Association Detection Project in Industry Study, США) установил повышение риска смерти от ишемической болезни сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний среди лиц молодого и среднего возраста с изолированной систолической артериальной гипертензией [4].  В этом проекте, который длился 31 год, участвовали 15 868 мужчин и 11 213 женщин в возрасте 18–49 лет. Среди обследованных у 25% мужчин и 13% женщин выявлена изолированная систолическая гипертензия. Если сравнивать с нормотензивными лицами, среди людей с изолированной систолической гипертензией отмечали большее количество курящих, лиц с повышенными индексом массы тела и общим холестерином крови, а также с более низким уровнем образования. Было выявлено, что среди мужчин с изолированной систолической гипертензией смертность превышала таковую на 23%, женщин – на 55%, если сравнивать с нормотензивными лицами. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости более глубокого изучения проблемы изолированной систолической гипертензии среди людей молодого возраста.
     Для молодежи с высоким АД почти невозможно предложить рекомендации, напрямую основанные на доказательствах из интервенционных исследований, так как исходы отсрочены на годы. По данным результатов одного из исследований, проведенных с участием 1,2 млн шведских призывников в возрасте 18 лет, установлено, что связь САД с общей смертностью имела U-образную кривую с наиболее низ- ким показателем САД 130 мм рт. ст., но связь с сердечно-сосудистой смертностью имела линейную зависимость [6].      У этих молодых мужчин связь ДАД ≥90 мм рт. ст. с общей и сердечно-сосудистой смертностью была даже сильнее, чем аналогичная связь САД. Около 20% от уровня общей смертности среди этих мужчин может быть объяснено уровнем их ДАД. У молодых людей с гипертензией иногда может наблюдаться изолированное увеличение ДАД. Несмотря на отсутствие доказательств о пользе антигипертензивного лечения таких молодых людей, прием ими препаратов считается целесообразным, особенно когда имеются другие факторы риска. АД у них должно быть снижено до уровня менее 140/90 мм рт. ст. Молодыми лицам, у которых плечевое САД повышено, а ДАД находится на нормальном уровне (менее 90 мм рт. ст.), при нормальном центральном давлении может быть рекомендовано только изменение образа жизни при наличии постоянного динамического наблюдения [5].
     Активное внедрение в практику суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и домашнего измерения артериального давления привело к выделению таких форм АГ, как «гипертензия белого халата» – изолированная офисная (клиническая) АГ и маскированная АГ – изолированная амбулаторная АГ («нормотензия белого халата»).
     «Гипертензия белого халата» имеет 2 формы:
▪    изолированную «гипертензию белого халата» – по данным СМАД, стресс-индуцированные подъемы АД в виде повышения клинического (офисного) АД на фоне нормального уровня среднесуточного АД;
▪    феномен «белого халата» – стресс-индуцированные подъемы АД на фоне существующей первичной АГ в виде более выраженного повышения АД во время визита к врачу по сравнению со значениями дневного и/или среднесуточного АД (по данным СМАД).


По результатам демографических исследований, общая распространенность «гипертензии белого халата» в среднем составляет 13% и достигает примерно 32% среди лиц с АГ [5].


     При АГ 1-й степени частота встречаемости «гипертензии белого халата» равняется примерно 55% и только примерно 10% при АГ 3-й степени [5]. На сегодняшний день остается открытым вопрос, стоит ли приравнивать лиц с «гипертензией белого халата» к лицам с эссенциальной АГ. По сравнению с пациентами с истинной нормотензией у пациентов с «гипертензией белого халата» наблюдается повышение внеофисного АД, чаще встречается бессимптомное поражение органов-мишеней, а также наличие метаболических факторов риска, которые увеличивают долгосрочный риск впервые выявленного сахарного диабета и развитие стабильной гипертензии [7]. Результаты проспективных исследований выявили, что долгосрочный сердечно-сосудистый риск этого состояния находится между риском стабильной гипертензии и истинной нормотензии. Существуют данные, что при лечении пациентов с «гипертензией белого халата» снижение клинического АД ведет к снижению количества сердечно-сосудистых событий [5].
     В демографических исследованиях распространенность маскированной гипертензии в среднем равняется примерно 13% [5]. Такие факторы, как молодой возраст, мужской пол, курение, употребление алкоголя, физическая активность, вызванная физической нагрузкой, гипертензия, стресс на работе, ожирение, сахарный диабет, хроническая болезнь почек и АГ в семейном анамнезе могут повысить внеофисное АД по сравнению с офисным АД. Данные проспективных исследований показали, что развитие сердечно-сосудистых осложнений почти в 2 раза выше, чем при истинной нормотензии, и близко к количеству случаев при стабильной гипертензии [8].
     По данным крупного популяционного исследования PAMELA, охватившего свыше 3000 человек, обе эти формы АГ со временем часто трансформируются в устойчивую АГ, сопровождаются более частым поражением органов-мишеней [8, 9].
     Стратегия лечения пациентов с этими формами АГ заключается в следующем: у пациентов с «гипертензией белого халата» без дополнительных факторов риска терапевтическое вмешательство должно быть ограничено изменением образа жизни. У пациентов с «гипертензией белого халата» с более высоким сердечно-сосудистым риском из-за метаболических расстройств или бессимптомным поражением органов-мишеней вдобавок к изменению образа жизни нужно рассмотреть медикаментозное лечение. При маскированной гипертензии нужно рассмотреть меры по изменению образа жизни и обязательно гипотензивное медикаментозное лечение [5].
     В настоящее время нет единого мнения о нормальной реакции АД во время динамической физической нагрузки. В ряде исследований САД >210 мм рт. ст. у мужчин и >190 мм рт. ст. у женщин определяется как «гипертензия при физической нагрузке» [10, 11]. Подъемы АД при физической нагрузке обусловлены закономерным снижением общего сосудистого сопротивления и увеличением сердечного выброса. У нормотезивных лиц и у пациентов с АГ 1-й степени с адекватным приростом сердечного выброса чрезмерное повышение АД является предиктором худшего длительного прогноза [11, 12]. При сохранении нормального АД после отдыха, следующего за физической активностью, гипертензия, индуцированная физической нагрузкой, считается показанием для назначения СМАД из-за наличия связи с маскированной гипертензией [13].


Европейское кардиологическое общество относит стресс к независимым факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний и детально рассматривает его влияние на физиологические и поведенческие особенности пациентов при сердечно-сосудистой патологии.


     Избыточное увеличение АД и сохраняющаяся гипертензивная реакция характерны также для стрессовой ситуации. В настоящее время стресс рассматривается как состояние избыточного напряжения адаптационных механизмов. В результате исследования MRFIT установлена прямая зависимость между увеличением числа различных производственных и бытовых стрессорных факторов и показателями общей и сердечно-сосудистой смертности [14]. В ходе исследования ARIC выявлен высокий риск развития АГ и ишемической болезни сердца у мужчин с предгипертонией и повышенными уровнями гнева и стресса [14]. По данным исследования INTERHEART, стресс как фактор риска сердечно- сосудистых заболеваний выходит на 3-е место, опережая сахарный диабет и АГ.
Учитывая возрастающий интерес к стрессу как независимому фактору развития сердечно-сосудистых осложнений, в настоящее время особое внимание уделяется стресс-индуцированной артериальной гипертензии на рабочем месте. Диагностическими критериями «рабочей» АГ являются:
▪    повышение среднесуточного САД больше 135 мм рт. ст. и/или ДАД больше 85 мм рт. ст.;
▪    различия между среднесуточными показателями САД и/или ДАД, полученными в рабочие и выходные дни при суточном мониторировании артериального давления соответственно на 6 и более мм рт. ст. и/или на 3 и более мм рт. ст. [15].
     По данным T.G. Pickering, частота встречаемости стресс- индуцированной артериальной гипертензии – примерно 20%. К фак- торам риска стресс-индуцированной АГ на рабочем месте относят мужской пол. Существуют половые различия реакции организма на стресс. К повышению АД в ответ на стресс больше склонны мужчины, чем женщины. В ситуациях, сопровождающихся активацией бета-адренергических систем, у мужчин отмечается более выраженный подъем АД и более значительная вазоконстрикция, а в ситуациях, сопряженных с альфа-адренергической активацией, – более выраженная вазодилатация. После прекращения нагрузки у мужчин наблюдается замедленный возврат АД к исходному уровню. Описанные различия усиливаются, если женщина находится в фазе менструального цикла, которая сопровождается повышением уровня эстрогенов (специфический стресс-протективный эффект эстрогенов). Риск стресс-индуцированной АГ увеличивают все состояния, сопровождающиеся активацией симпатической нервной системы: работа на холоде, курение, употребление алкоголя, прием симпатомиметиков. К группе повышенного риска относятся лица африканского происхождения, у которых, кроме повышенной склонности к вазоконстрикции, наблюдается другая патологическая реакция на стресс – задержка натрия и воды. В развитии стресс-индуцированной АГ важную роль играют психологические особенности личности: интравертированные, формально подчиняемые личности типа В (люди, производящие впечатление хорошо владеющих собой, подавляющих гнев, раздражение, агрессию, скрывающие недоброжелательность) более подвержены АГ, чем вспыльчивые, экстравертированные личности типа А [16].
     Последнее время возрастает интерес к роли дефицита магния в патогенезе стресс-индуцированной гипертензии. Состояние хронического эмоционального стресса является одной из основных причин, обуславливающих дисбаланс поступления и утилизации магния в организме [17].


Хронический стресс способствует увеличению выработки катехоламинов, это способствует гипервозбудимости клеточных мембран и изменению энергетического баланса клетки, что, в свою очередь, приводит к дефициту магния.


     К сожалению, нет единой терапевтической стратегии по поводу «рабочей гипертензии». Однако прогноз перехода стресс-индуцированной АГ на рабочем месте в первичную АГ является неблагоприятным. По данным M. Witte, M. Middeke, I. Bidlingmeyer, у 37% пациентов со стресс-индуцированной артериальной гипертензией на рабочем месте через  1 год развивается эссенциальная АГ, а через 5 лет количество таких больных может достигать 75%. Наряду с гипотензивными препаратами очевидным становится использование препаратов, направленных на коррекцию симптомов, связанных с воздействием хронической стрессовой ситуации, таких как астенический, ипохондрический, неврастенический симптомы. К таким препаратам относятся препараты магния. Стресс и магниевая недостаточность – взаимообуславливаемые процессы, усугубляющие друг друга. Состояние острого и хронического стресса ведет к истощению внутриклеточного запаса магния и его потерям с мочой, поскольку в стрессовой ситуации выделяется большое количество адреналина и норадреналина, способствующих выведению магния из клеток. При нормальном снабжении клеток магнием эти катехоламиновые воздействия удается снизить, в результате чего повышается резистентность к стрессу.
     Препараты магния давно используются в кардиологии в качестве дополнительной терапии при антигипертензивном, антиишемическом и противоаритмическом лечении. Наибольшее внимание на сегодняшний день заслуживают органические соединения магния, лишенные таких нежелательных реакций, как металлический привкус во рту, тошнота и рвота, а также выраженный слабительный эффект. На белорусском рынке среди этих препаратов представлен комплексный препарат Магнерот® производства Wоerwag Pharma (Германия), в одной таблетке которого содержится 500 мг магния оротата.
Одной из наиболее удачных комбинаций магния является сочетание его с оротовой кислотой, которая не только принимает участие в магниевом обмене, но и обладает самостоятельным метаболическим действием. Магния оротата дигидрат – это органическая соль двух субстанций (магния и оротовой кислоты), которая естественным образом производится в организме. Оба компонента – магний и оротовая кислота – являются физиологическими компонентами, которые встречаются во всех живых клетках. Оротовая кислота способствует улучшению всасывания магния, она необходима для фиксации магния на АТФ в клетке и про- явления его действия. Одним из неоспоримых преимуществ сочетания оротовой кислоты с магнием в препарате Магнерот® является увеличение тканевой биодоступности магния. Кроме того, оротат стимулирует производство гликогена и АТФ. За счет синтеза богатых энергией фосфатов оротат может улучшать энергетический статус гипоксических клеток, оказывая кардиопротективное действие. Оротовая кислота служит непосредственным предшественником пиримидиновых оснований – одного из составляющих нуклеиновых кислот [20]. Объединение двух таких важных для организма компонентов, как магний и оротовая кислота, в одну молекулу оротата магния дало возможность значительно расширить для новой молекулы спектр показаний.


Оротат магния дает дополнительные преимущества: оротовая кислота обеспечивает направленный транспорт магния непосредственно в клетку, обеспечивая высокую эффективность его действия.


     Метаанализ 7 рандомизированных исследований показал, что пероральный прием магния способствует дополнительному снижению по- вышенного АД у пациентов с АГ на фоне приема антигипертензивных препаратов [18]. По данным одного из исследований, при применении оротата магния в течение 24 недель у молодых пациентов (18–35 лет) с артериальной гипертензией 1-й степени низкого или среднего риска развития сердечно-сосудистых осложнений установлено достоверное снижение среднесуточного САД и ДАД на 10 мм рт. ст. и 5 мм рт. ст. соответственно, если сравнивать с пациентами того же возраста без медикаментозного вмешательства. При этом 82% пациентов, принимавших Магнерот®, достигли целевых уровней АД [19].
     Таким образом, несмотря на дискутабельность выбора стратегии терапии при особых формах АГ у лиц молодого возраста, эта категория пациентов должна находиться под тщательным диспансерным наблюдением. Своевременное выявление факторов риска сердечно-сосудистых осложнений и вовремя начатое антигипертензивное и симптоматическое лечение будут способствовать снижению осложнений сердечно-сосудистых заболеваний.

ЛИТЕРАТУРА

1. Kearney P. (2005) Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet, vol. 365, no 9455, pp. 217–232.
2. Mishhenko L. (2012) Arterial’naya gipertenziya u detej i podrostkov [Arterial hypertension in children and adolescents]. Arterial hypertension, no 6, pp. 113–121.
3. Kobalava Zh., Kotovskaya Yu., Kobzev R. (2009) Fenotipy arterial’nogo davleniya u molodyh muzhchin [Phenotypes of blood pressure in young men]. Cardiology, vol. 49, no 12, pp. 23–28.
4. Yano Y. (2015) Isolated Systolic Hypertension in Young and Middle-Aged Adults and 31-Year Risk for Cardiovascular Mortality: The Chicago Heart Association Detection Project in Industry Study. J Am Coll Cardiol, vol. 65, no 4, pp. 327–335.
5. (2013) 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J, vol. 34, pp. 2159–2219.
6. Sundstrom J., Neovius M.,Tynelius P., Rasmussen F. (2011) Association of blood pressure in late adolescence with subsequent mortality: cohort study of Swedish male conscripts. BMJ, vol. 342, pp. 443–473.
7. Mancia G., Bombelli M., Facchetti R. (2009) Long-term risk of sustained hypertension in white- coat or masked hypertension. Hypertension, vol. 54, pp. 226–232.
8. Sega R., Trocino G., Lanzarotti A. (2001) Alterations of cardiac structure in patients with isolated office, ambulatory, or home hypertension. Circulation, vol. 104, pp. 1385–1392.
9. Mancia G., Facchetti R., Bombelli M. (2006) Long-term risk of mortality associated with selective and combined elevation in office, home and ambulatory blood pressure. Hypertension, vol. 47, pp. 846–853.
10. Le V.V., Mitiku T., Sungar G., Myers J., Froelicher V. (2008) The blood pressure response to dynamic exercise testing: a systematic review. Prog Cardiovasc Dis, vol. 51, pp. 135–143.
11. Smith R., Rubin S., Ellestad M. (2009) Exercise hypertension: an adverse prognosis? J Am Soc Hyper, vol. 3, pp. 366–373.
12. Kjeldsen S.E., Mundal R., Sandvik L. (2001) Supine and exercise systolic blood pressure predict cardiovascular death in middleaged men. J Hypertens, vol. 19, pp. 1343–1348.
13. Sharman J.E., Hare J.L., Thomas S., Davies J.E., Leano R., Jenkins C., Marwick T.H. (2011) Association of masked hypertension and left ventricular remodeling with the hypertensive response to exercise. Am J Hypertens, vol. 24, pp. 898–903.
14. (1997) What`s what? A guide to acronyms for cardiovascular trials. Astra AB. (in English).
15. Shevchenko O., Praskurnichij E. (2004) Stress-inducirovannaya arterial’naya gipertoniya [Stress- induced arterial hypertension]. Moscow: Phoenix. (in Russian).
16. Kobalava Zh., Kotovskaya Yu. (2006) Arterial’naya gipertenziya: novoe v diagnostike i lechenii [Arterial hypertension: new in diagnosis and treatment]. Moscow. (in Russian).
17. Grases G. (2006) Anxiety and stress among science students. Study of calcium and magnesium alterations. Magnes Res, vol. 19, no 2, pp. 102–106.
18. Rosanoff A., Plesset M.R. (2013) Oral magnesium supplements decrease high blood pressure (SBP>155 mmHg) in hypertensive subjects on anti-hypenenswt medications: a targeted meta- analysis. Magnes Res, vol. 26, pp. 93–99.
19. Stepura O., Ostroumova O. (2010) Primenenie peroral’nyh preparatov magniya pri lechenii serdechno-sosudistyh zabolevanij [The use of oral medication of magnesium in the treatment of cardiovascular diseases]. Russian Medical Journal, no 18 (3), pp. 109–112.
20. Instrukciya po primeneniyu lekarstvennogo sredstva Magnerot [Instructions by Application medicament Mahnerot].