О.В. Козлякова1, С.И. Михалевич1, Л.Ч. Недень1, В.Л. Силява1, Л.П. Касько1, А.В. Ешенко2

1 Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск, Беларусь
2 Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя», Минск, Беларусь

Синдром крампи во время беременности

V. Kazliakova1, S. Mikhalevich1, L. Neden1, V. Silyava1, L. Kasko1, A. Eshenko2

1 Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, Minsk, Belarus
2 National Research Center “Mother and Child”, Minsk, Belarus

The Leg Cramp Syndrome During Pregnancy


Резюме. В статье изложены вопросы патогенеза, диагностики и лечения синдрома крампи у беременных женщин, а также представлены результаты многоцентровой наблюдательной программы по оценке эффективности лекарственного препарата Магнерот® при данной патологии во время беременности. 
Ключевые слова: синдром крампи во время беременности, магний, оротат магния.

Resume. The questions of pathogenesis, diagnosis and treatment of krampi syndrome in pregnant women are presented in the article as well as the results of a multicenter observational program to assess the effectiveness of the drug Magnerot® in pregnant women in this pathology during pregnancy.
Key words: Leg kramp syndrome during pregnancy, magnesium, magnesium orotate.


     Каждый человек хоть раз в жизни испытывал спонтанные судороги (идиопатические крампи), которые возникают достаточно часто и имеют транзиторный характер [4].
     Крампи (англ. Cramps, Charlie horses – судорога, спазм) – общий термин, определяющий синдром внезапных непроизвольных болезненных сокращений отдельных мышц или мышечных групп продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут [4]. Распространенность крампи, по данным разных авторов, колеблется от 16 до 95% в зависимости от исследуемой популяции [8,15,16]. Считается, что процент встречаемости синдрома выше в странах, где меньше людей занято физическим трудом [8]. Крампи наблюдаются в любом возрасте, однако встречаются редко у детей младше 8 лет и, напротив, часто отмечаются у людей старше 65 лет [9]. 
     По данным отечественных и зарубежных авторов, часто резидуальный дискомфорт и болезненные ощущения после эпизода крампи сохраняются в течение нескольких часов или дней, что влечет за собой снижение качества жизни [4,13]. 
     По этиологическому признаку крампи разделяются на:

▪    идиопатические, в том числе, семейные;

▪    физиологические;
▪    ассоциированные с соматическим заболеванием;
▪    связанные с употреблением лекарственных препаратов;
▪    ассоциированные с неврологическими заболеваниями [4].

     Также крампи могут быть разделены на нейрогенные (с вовлечением нервной системы) и миогенные (связанные с мышечными нарушениями) [4].

     Например, к идиопатическим относятся ночные крампи ног.
     Существует несколько версий патогенеза крампи в настоящее время. Некоторое время гипотеза «положения на корточках», согласно которой периодическое пребывание в такой позе ведет к укорочению мышц и сухожилий, последующему неадекватному мышечному растяжению, что, в конечном счете, повышает риск развития идиопатических судорог в ногах, занимала лидирующие позиции [21]. Согласно современным литературным источникам есть данные о том, что крампи при метаболических нарушениях обусловлены дефицитом витаминов B, D и электролитов [15]. Есть точка зрения, что цирроз печени характеризуется уменьшением эффективного объема циркулирующей крови и нарушенным гомеостазом аминокислот и хлоридов, а при патологии почек развиваются задержка средних молекул и нарушение баланса ионов калия, что ведет к развитию крампи [10,17].
     Полагают, что патогенетической основой нейрогенных крампи является высокая возбудимость мотонейронов, которая ведет к координированному мышечному сокращению [18]. Нейрофизиологические и электромиографические исследования показали, что крампи развиваются вследствие спонтанного возбуждения группы клеток переднего рога спинного мозга и последующего сокращения отдельных двигательных единиц до 300 раз в секунду, что значительно превышает частоту при произвольном мышечном сокращении. Центральная гипотеза предполагает существование непрерывных опосредованных через гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК) входящих мембранных токов в нейронах головного мозга, что усиливает афферентную импульсацию и способствует распространению сигнала на спинальные мотонейроны [19]. Миогенные крампи, вероятно, связаны с раздражением внутримышечных нервных окончаний. Гипервозбудимость внутримышечных нервных окончаний, которая обусловлена патологическим процессом, делает их весьма чувствительными к концентрации электролитов вокруг концевой двигательной пластинки и к механическому воздействию (уменьшение длины сухожилия, изменение двигательной активности). Аналогично механизму нейропатической боли периферическая сенситизация внутримышечного двигательного нервного волокна происходит за счет взаимодействия между эндогенными соединениями и усиливается вследствие высвобождения субстанции Р и кальцитонин-ген-связанного пептида. На клеточном уровне отмечаются нарушение функционирования натриевых, калиевых, хлоридных каналов и неадекватные концентрации аминокислот, в частности, таурина [11,14].
При беременности крампи развиваются вследствие гипомагниемии и дегидратации [13]. По данным зарубежных и отечественных источников частота встречаемости синдрома крампи 30%, а дефицит магния у беременных может достигать 24-30% [13,6].
     Чаще всего, быстро развившийся недостаток магния в организме приводит к состоянию повышенной нервной возбудимости клетки. Это особенно заметно на мышечных клетках, у которых деполяризация является основной функцией. При дефиците магния они испытывают нарушение деполяризации, что проявляется в избыточности процессов сокращения по отношению к процессам расслабления. Клинически – это мышечные подергивания и судороги, чаще в икроножных мышцах.
     Общая клиническая картина всех видов крампи складывается из нижеследующих признаков:

▪    возникают чаще всего ночью, нарушая сон;
▪    как правило, вовлекаются мышцы ног (часто икроножные и мелкие мышцы стопы);
▪    при крампи икроножных мышц стопа приобретает позицию подошвенного сгибания, пассивное растяжение и массаж мышцы приносят облегчение;
▪    после крампи длительно может сохраняться повышенная чувствительность или болезненность мышцы, кроме того, отмечается небольшое повышение активности креатинфосфокиназы (КФК);
▪    непосредственно перед и сразу после крампи могут наблюдаться фасцикуляции; изредка в пораженных мышцах развивается истинная гипертрофия [4,15].

     Крампи могут быть сопутствующим симптомов таких заболеваний, как боковой амиотрофический склероз, болезнь Шарко-Мари-Тута, миодистрофия Беккера, Хондродистрофическая миотония и т.д [4].
     И.В. Бородулина и Н.А. Супонева рекомендуют некоторые скрининговые и дополнительные методы исследования пациентам с наличием крампи для уточнения диагноза (таблица 1) [4].
Таблица 1. – Некоторые скрининговые и дополнительные методы исследования пациентов с наличием крампи.

     Основная концепция в лечении крампи, как симптома патологического процесса, включает в себя коррекцию электролитных нарушений (восполнение дефицита магния, калия, кальция, а также витаминов группы В и D), медикаментозную коррекцию при соматических заболеваниях, патогенетическую и/или симптоматическую терапию при неврологических заболеваниях [4]. Во время беременности назначение перорально или парентерально препаратов магния позволяет купировать синдром крампи [7,13, 21,22]. Уже на протяжении нескольких лет при синдроме крампи у беременных за рубежом и на территории нашей республики с успехом используется препарат, содержащий магниевую соль оротовой кислоты (Магнерот®, производства «Верваг Фарма», Германия). Клинические эффекты данного препарата обусловлены как введением в организм жизненно важного элемента – магния, так и ценными метаболическими свойствами оротовой кислоты, которая обеспечивает лучшее всасывание магния в кишечнике и его доставку непосредственно в клетки. Функции магния, как внутриклеточного элемента, давно известны. Установлено, что магний регулирует хранение и высвобождение энергии в АТФ, снижает возбуждение в нервных клетках, расслабляет сердечную мышцу, активизирует ферменты, регулирующие углеводный обмен, стимулирует образование белков [1,2,4,5]. Оротовая кислота, являясь промежуточным продуктом биосинтеза пиримидиновых нуклеотидов, обладает многосторонним действием на пуриновый и белковый обмен, на обмен гликогена и гликолипидов [2,3]. Кроме того, соли оротовой кислоты обеспечивают доставку ионов магния непосредственно в клетку и фиксацию его на АТФ в клетке, что способствует непосредственной реализации зависимых от магния энергетических процессов [23].
     В 2016 году в Республике Беларусь проводилась многоцентровая наблюдательная программа по оценке эффективности использованию препарата Магнерот® в акушерской и гинекологической практике. В группу наблюдения вошли пациенты с синдромом крампи во время беременности (Cramp – судорога, спазм с англ.) которым был выставлен диагноз согласно МКБ 10 пересмотра «R 25.225.2 - Крампи»  во время беременности. Согласно наблюдательной программе, препарат Магнерот® при этой патологии получало 764 женщины в различные сроки гестации (Таблица 2).  В зависимости от сроков гестации все пациенты были разделены на 3 группы. В первую группу вошли беременные женщины, которым препарат был назначен в первом триместре беременности, во вторую группу вошли пациенты, начавшие прием препарата со второго триместра и в третью – соответственно женщины, которые начали прием в третьем триместре.
Таблица 2. - Состав пациентов с крампи во время беременности, участвовавших в наблюдательной программе

     Основная концепция в лечении крампи, как симптома патологического процесса, включает в себя коррекцию электролитных нарушений (восполнение дефицита магния, калия, кальция, а также витаминов группы В и D), медикаментозную коррекцию при соматических заболеваниях, патогенетическую и/или симптоматическую терапию при неврологических заболеваниях [4]. Во время беременности назначение перорально или парентерально препаратов магния позволяет купировать синдром крампи [7,13, 21,22]. Уже на протяжении нескольких лет при синдроме крампи у беременных за рубежом и на территории нашей республики с успехом используется препарат, содержащий магниевую соль оротовой кислоты (Магнерот®, производства «Верваг Фарма», Германия). Клинические эффекты данного препарата обусловлены как введением в организм жизненно важного элемента – магния, так и ценными метаболическими свойствами оротовой кислоты, которая обеспечивает лучшее всасывание магния в кишечнике и его доставку непосредственно в клетки. Функции магния, как внутриклеточного элемента, давно известны. Установлено, что магний регулирует хранение и высвобождение энергии в АТФ, снижает возбуждение в нервных клетках, расслабляет сердечную мышцу, активизирует ферменты, регулирующие углеводный обмен, стимулирует образование белков [1,2,4,5]. Оротовая кислота, являясь промежуточным продуктом биосинтеза пиримидиновых нуклеотидов, обладает многосторонним действием на пуриновый и белковый обмен, на обмен гликогена и гликолипидов [2,3]. Кроме того, соли оротовой кислоты обеспечивают доставку ионов магния непосредственно в клетку и фиксацию его на АТФ в клетке, что способствует непосредственной реализации зависимых от магния энергетических процессов [23].
     В 2016 году в Республике Беларусь проводилась многоцентровая наблюдательная программа по оценке эффективности использованию препарата Магнерот® в акушерской и гинекологической практике. В группу наблюдения вошли пациенты с синдромом крампи во время беременности (Cramp – судорога, спазм с англ.) которым был выставлен диагноз согласно МКБ 10 пересмотра «R 25.225.2 - Крампи»  во время беременности. Согласно наблюдательной программе, препарат Магнерот® при этой патологии получало 764 женщины в различные сроки гестации (Таблица 2).  В зависимости от сроков гестации все пациенты были разделены на 3 группы. В первую группу вошли беременные женщины, которым препарат был назначен в первом триместре беременности, во вторую группу вошли пациенты, начавшие прием препарата со второго триместра и в третью – соответственно женщины, которые начали прием в третьем триместре.

     Препарат чаще назначался пациентам в третьем триместре беременности (64,40%), что обусловлено наиболее выраженным дефицитом магния в данном сроке гестации [6,7,13]. 
Согласно проведенному наблюдению, во всех группах у беременных женщин отмечалась сопутствующая патология. У пациентов 1 группы наблюдалась артериальная гипертензия - в 1 случае, вегето-сосудистая дистония – 1 случай, угроза прерывания беременности – 1 случай. У пациентов 2 группы: артериальная гипертензия отмечалась в 3 случаях, варикозное расширение вен нижних конечностей - в 2 случаях, угроза прерывания в 4 случаях, 3 из них – с истмико-цервикальной недостаточностью, малые аномалии сердца (ПМК, дополнительная хорда левого желудочка) были отмечены в 4 случаях. У пациентов 3 группы: артериальная гипертензия была отмечена в 3 случаях, варикозное расширение вен в 10 случаях, гестационный сахарный диабет – в 2 случаях, всд – в 5 случаях, мас (пмк, дополнительная хорда левого желудочка) – в 19 случаях, угроза прерывания – в 14 случаях. 
     Средний возраст женщин, участвовавших в программе, составил 28,07 (24,00-31,00) лет, в первой группе 27,00 (23,00-31,50) лет, во второй 27,00 (23,00-30,00) лет и в третьей 29,00 (25,00-32,00) лет соответственно.
Все 3 группы пациентов не имели достоверных различий по возрасту (р≥0,05) (Рисунок 1).

Рисунок 1. – распределение пациентов в группах по возрасту

     641 (83,90%) пациентов принимала Магнерот® согласно инструкции: по 2 таблетки на ночь (Таблица 3). 54 (7,07%) пациента принимало препарат по 2 таблетки 3 раза в день в течение 7 дней, а затем - по 1 таблетке 3 раза в день. 35(4,58%) пациентов принимало препарат по 2 таблетки 2 раза в день. 12 (1,57%) пациентов принимало препарат в режиме 2 табл. 6 (0,78%) пациентов принимало 1 таблетку утром и 2 таблетки вечером.  9 (1,18%) пациентов принимало по 1 таблетке 2 раза в день. 7 (0,92%) пациентов принимало по 3 таблетки на ночь.
Таблица 3 – Схемы приема препарата Магнерот®


     Длительность приема варьировала от минимального количества дней до нескольких месяцев. При назначении препарата в первом триместре, хорошей его переносимости пациенты принимали его более длительно. 
     Согласно анкетирования, было установлено, что результат лечения достигнут полностью в 98,56% (753) случаев. Результат достигнут не полностью в 7 (0,92%) случаях у пациентов из второй и третьей группы. Из них 3 (0,39%) пациента после длительного приема (свыше 21 дня) отмечали возвращение судорог в икроножных мышцах после окончания приема препарата, а 3 (0,39%) пациента отмечали снижение количества судорог, но не полное их исчезновение, 1 (0,13%) пациент после приема Магнерот в течение 14 дней был переведен на другой препарат из-за отсутствия эффекта.  Затруднения с ответом по достижению результата после приема Магнерот отмечены в 4 (0,79%) случаях, что связано было с побочными эффектами препарата.  По результатам наблюдения можно выделить несколько моментов, от которых зависела длительность приема препарата: степень выраженности ночных судорог у пациентов, переносимость препарата, наличие побочных реакций, которые наблюдались во время его приема (Таблица 4). 
Таблица 4 – Частота побочных эффектов в зависимости от длительности приема препарата


     По данным наблюдений, корреляционной зависимости между различными схемами приема препарата и результатами терапии, а также между длительностью приема препарата и нежелательными побочными реакциям не выявлено (/r/ = - 0,02).
     Таким образом, проведенная наблюдательная программа продемонстрировала высокую эффективность (98,56%) и хорошую переносимость препарата Магнерот® при крампи у беременных женщин. При этом, наряду со схемой, указанной в инструкции производителя препарата (2 таблетки на ночь) возможны альтернативные схемы приема препарата по 1-2 таблетки 2 раза в день. Это дает возможность более широко использования препарата у беременных женщин при синдроме крампи.

Литература:
8. Стрыгин К.Н., Левин Я.И. Двигательные расстройства во сне: современное состояние проблемы // Эффективная фармакотерапия. 2011. № 18. С. 26–34.
9. Abdulla A.J., Jones P.W., Pearce V.R. Leg cramps in the elderly: prevalence, drug and disease associations // Int J Clin Pract. 1999. Vol. 53. P. 494–496.
10. Arieff A.I. Dialysis disequilibrium syndrome: current concepts on pathogenesis and prevention // Kidney Int. 1994. Vol. 45. P. 629–635.
11. Conte Camerino D., Tricarico D., Pierno S. et al. Taurine and skeletal muscle disorders / // Neurochem Res. 2004. Vol. 29. P. 135–142.
12. Graven-Nielsen T., Mense S. The peripheral apparatus of muscle pain: evidence from animal and human studies // Clin J Pain. 2001. Vol. 17. P. 2–10.
13. Hensley J.G. Leg cramps and restless legs syndrome during pregnancy // J Midwifery Womens Health. 2009. Vol. 54 (3) P. 211–218.
14. Jentsch T.J., Stein V., Weinreich F. et al. Molecular structure and physiological function of chloride channels // Physiol Rev. 2002. Vol. 82. P. 503–568.
15. Katzberg H.D. Neurogenic muscle cramps // J Neurol. 2014. Vol. 11. P. 87–95.
16. Naylor R.J., Young J.B. A general population survey of leg cramps // Age Ageing. 1994. Vol. 23. P. 418–420.
17. Ng K., Lin C.S., Murray N.M. et al. Conduction and excitability properties of peripheral nerves in end-stage liver disease // Muscle Nerve. 2007. Vol. 35. P. 730–738.
18. Matzner O., Devor M. Hyperexcitability at sites of nerve injury depends on voltage-sensitive Na channels // J Neurophysiol. 1994. Vol. 72. P. 349–359.
19. Obi T., Mizoguchi K., Matsuoka H., Takatsu M., Nishimura Y. Muscle cramp as the result of impaired GABA function — an electrophysiological and pharmacological observation // Muscle Nerve. 1993. Vol. 16 (11). P. 1228–1231.
20. Roffe C., Sills S., Crome P., Jones P. Randomised, crossover, placebo controlled trial of magnesium citrate in the treatment of chronic persistent leg cramps // Med Sci Monit. 2002. Vol. 8. P. 326–330.
21. Sontag S.J., Wanner J.N. The cause of leg cramps and knee pains: a hypothesis and effective treatment // Med Hypothesis. 1988. Vol. 25. P. 35–41.
22. Frusso R., Zarate M., Augustovski F., Rubinstein A. Magnesium for the treatment of nocturnal leg cramps: a crossover randomized trial // J Farm Pract. 1999. Vol. 48. P. 868–871.
23. Инструкция по применению лекарственного средства Магнерот®. Режим доступа: http://rceth.by/NDfiles/instr/10197_14_i.pdf